Dos años de COVID
El sistema de salud:
los males que lo tienen en terapia intensiva

Jaime del Castillo volvió a sus consultas en el Hospital General de México tras pasar más de 18 meses en casa enfrentando diabetes, fibrosis pulmonar y una cardiopatía. Por una emergencia acudió de nuevo al centro de salud. El hombre de 84 años hacía tareas en el jardín, cuando se sintió mal. Debido a que sufrió microinfartos, fue llevado a la sala de urgencias. El diagnóstico fue bronquitis, pero por la emergencia, la familia tuvo que desembolsar casi 4,000 pesos (23 días de trabajo para una persona que gana el salario mínimo) entre medicamentos e insumos.

“Enfermarse es como una renta y es tristísimo”, dice su sobrina Alejandra, quien lamenta que cada vez que su tío va a consulta hacen un gasto importante, al ser parte de las personas que no están afiliadas a un sistema de salud porque no tienen un trabajo formal. Toda la vida su tío fue abogado independiente, por lo que no cuenta con derechohabiencia a instituciones de salud pública.

En México, recibir servicios de atención gratuitos y de calidad es un privilegio de unos cuantos. Más de 15.6 millones de personas no cuentan con afiliación a uno de los sistemas de salud que se otorgan por el lugar donde se trabaja, como el IMSS o el ISSSTE, lo que ha generado una presión para los gobiernos, sobre todo, cuando el país ocupa uno los primeros lugares en el mundo en enfermedades no transmisibles.

Pese al aumento de recursos a la salud durante la pandemia, México sigue siendo uno de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que menos destina del PIB a la salud. “No tienes medidas que estén aumentando el espacio fiscal en salud y aunque se haya incrementado el PIB, todavía hay una brecha”, señala Judith Senyacen Méndez, coordinadora de Salud y Finanzas públicas del Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP).

La pandemia llegó a México en un momento de transición en el esquema de servicios de atención sanitaria para personas como Jaime, que se apoyaban en el extinto Seguro Popular, ahora transformado en Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), que nació con la promesa de atención y medicamentos gratuitos para todos.

Con la llegada de Andrés Manuel López Obrador a la presidencia, se aseguró que el país tendría un sistema de salud como el de Dinamarca, pero ante un déficit en infraestructura y personal médico, así como con recursos suficientes, expertos ven complicado que suceda en el corto plazo.

El Seguro Popular tenía una cobertura de 42.1%, mientras el Insabi alcanza 26.9% y de acuerdo con el Coneval, la carencia en servicios de salud aumentó.

En dos años, disminuyó 12 puntos porcentuales la población que reportó no estar inscrita al Seguro Popular o tener derecho a los servicios médicos del Insabi al pasar de 16.2% en 2018 a 28.2% en 2020, año que coincidió con la entrada en operación del Insabi y el cambio en el esquema para adquirir medicamentos que abrió otro frente por problemas de desabasto.

De acuerdo con una encuesta realizada por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) el 49.6% de las personas reportó que le fue negado el servicio de salud.

El 34% refirió que no recibió atención médica, a pesar de haberla solicitado, porque no había un médico en la unidad sanitaria. Y el 15.61% reportó que no recibió el servicio dado que el personal de la unidad le dijo que no era necesario que se atendiera.

Los datos fueron expuestos hace unos días por el titular del Coneval, José Nabor Cruz en una reunión de la Comisión de Salud del Senado. “Los efectos del virus tanto de contagio como letalidad fueron favorecidos por las desigualdades de sociedad, presencias de enfermedades crónico degenerativas y deficiencias de nuestros sistemas de salud”, ha reconocido el titular del IMSS, Zoé Robledo, quien encabeza uno de los sistemas que brinda atención a 46.4 millones de mexicanos.

Para Héctor Valle, presidente de Funsalud, la pandemia confirmó que el gran reto es la falta de acceso a la salud general que se tiene, la falta de personal e infraestructura y la falta de medicamentos y dispositivos.

“Seguimos teniendo una inversión por debajo de la que debemos tener como parte del PIB, eso es parte de la explicación de por qué se han creado las brechas, porque a lo largo de 30 años de subinversión en salud, esas brechas se hacen cada vez mayores”, indica Valle, quien también señala que están convencidos de que el sector público y el privado deben trabajar de la mano por el bien común por la población.

Si bien el gobierno federal actual tiene la meta de garantizar el acceso efectivo, universal y gratuito a los servicios de salud para la población sin acceso a seguridad social a partir de la creación del Insabi, todavía hay familias, como la de Jaime, que tienen que pagar sus consultas en 118 pesos o destinar recursos para otros insumos médicos, o que dependen de la afiliación a un sistema de salud.

Al anunciar la desaparición del Seguro Popular, el presidente prometió que se daría atención a todos de forma gratuita y para todas las enfermedades, pero a más de tres años de ello, Daniel Díaz, secretario de Salud de Guanajuato, uno de los estados que decidieron mantener la rectoría de sus servicios y no adherirse al Instituto de Salud, señala que una de las principales dificultades que enfrentan es “la bolsa de protección para gastos catastróficos”, porque no hay definición de cómo seguir atendiendo a todos una vez que se hace tan amplio y poco específico el cómo otorgar la gratuidad sin un incremento de recursos.

“No nos salen las cuentas. No es sencillo atender a más personas con menos recursos, sobre todo, las enfermedades catastróficas, como cáncer o insuficiencia renal, [son males] que realmente empobrecen a una familia”, subraya el secretario.

El Seguro Popular tenía un fondo especial para estas enfermedades, cuyos recursos se otorgaban dependiendo de las condiciones de cada familia e ingresos, pero en el actual gobierno, el ahorro se ha ido desmantelando y quedan alrededor de 66,000 millones de pesos sin una fórmula para acumular recursos más allá del presupuesto federal.

A la par, existe una brecha en el monto que se destina por persona en cada sistema, el cual se incrementó con la crisis sanitaria, e implica un “gasto de bolsillo”. El CIEP alertó que en 2020, el desplazamiento de la atención de enfermedades distintas de covid-19, como el control de las enfermedades no transmisibles y crónicas, tuvo implicaciones económicas: cinco millones de personas se sumaron a las que tienen que pagar por medicamentos y consultas, mientras que el gasto de medicinas por persona se incrementó 68%, en términos reales.

Alejandra del Castillo cuenta que su tío Jaime toma entre 10 y 12 medicinas al día, entre ellas, una para la diabetes, cuya caja cuesta más de 1,000 pesos, por lo que cada mes la cuenta de medicinas asciende a más de 3,000 pesos. La familia se ha inscrito en programas de medicamentos gratuitos u optan por la compra de genéricos para reducir el gasto.

“Mi sueño, que quiero que se convierta en realidad, es que la gente pueda ser atendida por un médico cuando se requiere, se le entreguen todas sus medicinas y que toda la atención médica sea gratuita”, aseguró en noviembre pasado el presidente López Obrador, al presentar su nuevo plan para resolver el problema de desabasto de medicamentos que, si bien no era exclusivo de esta administración, se acrecentó por los cambios en los mecanismos de adquisición y distribución de los fármacos debido a las acusaciones contra las empresas proveedoras del gobierno de monopolizar y de complicidades en la asignación de los contratos.

En el primer año de este gobierno, se hizo una adquisición consolidada que, en un primer intento, dejó 62% de medicamentos sin licitar y que poco a poco se consiguieron. Luego se empezaron a adquirir las medicinas en el extranjero, primero, con permisos y después, con un decreto, hasta que se firmó el convenio con la Oficina de Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS, por sus siglas en inglés) para comprar las claves a través de este mecanismo internacional, pero con la que no se ha podido cubrir toda la demanda y las instituciones mexicanas han tenido que salir a comprar por su cuenta lo faltante, con el riesgo de que no lleguen a tiempo.

Irene Tello, directora de Impunidad Cero y autora de la investigación ‘Operación desabasto’, sostiene que la falta de medicamentos se debe a que el gobierno decidió quitar el sistema que existía sin tener un plan alterno o conocer cómo funcionaba. “Se ve que no tenían idea de qué estaban haciendo”, señala al comentar que el proceso llevaba alrededor de un año, entre que se hacía el listado de insumos, la solicitud y se realizaban las licitaciones, pero cuando se decidió vetar a empresas que se encargaban hasta la distribución, todo se desajustó.

El reto que persiste es la distribución, lo que se ha convertido en el “talón de Aquiles”, como lo reconoció el propio secretario de Salud, Jorge Alcocer, frente a diputados y al propio presidente. Desde julio de 2019, el Ejecutivo cuestionó que llegaran “papitas y refrescos” a las zonas más alejadas del país, y no así los medicamentos. Lo que, para los expertos, es una analogía engañosa, pues transportar medicamentos no es lo mismo que golosinas debido a los requerimientos que algunos de estos insumos requieren, como la cadena de frío para conservarlos.

Tras no poder resolver el problema y ver el papel que el Ejército tuvo en la distribución de vacunas contra el covid, el presidente López Obrador decidió dar esta tarea a las Fuerzas Armadas, por lo que en las últimas semanas de 2021 puso al frente de Biológicos y Reactivos de México (Birmex) al general Jens Pedro Lohmann Iturburu, quien trabajará de la mano con el sector salud.

Aun así, Enrique Martínez Moreno, director general del Instituto Farmacéutico (Inefam), considera que ni Birmex ni el Insabi tienen la capacidad logística para ello, por lo que augura que seguirá habiendo cuellos de botella y retrasos. “No se trata nada más de tener medicamentos, sino de que lleguen a hospitales”, dice.

Antes de la pandemia, el presidente reconoció un déficit de 200,000 profesionales de la salud: 123,000 médicos generales y 72,000 especialistas en el país. “Tenemos 270,600 médicos generales y, de acuerdo con la norma internacional, deberíamos contar con 393,600”, dijo en agosto de 2019. Se propuso destinar 40,000 millones de pesos para el mejoramiento del sistema público de salud, pero siete meses después, la emergencia sanitaria obligó al gobierno federal a buscar profesionales de la salud, incluso en otros países, para atender la pandemia de covid.

Tan solo en el IMSS, señaló su director, Zoé Robledo, sumaron 19 hospitales con alrededor de 40 camas que no se levantarán una vez pasada la epidemia, por lo que representarán 767 camas más. Sin embargo, no es suficiente ante el rezago de México frente a otros países, pues se cuenta con 2.4 médicos y una cama por cada 1,000 habitantes, muy por debajo del promedio de la OCDE.

Jorge Baruch Díaz Ramírez, académico de la UNAM, considera que México no da señales de fortalecer el sistema de salud, menos, en cuanto a la infraestructura sanitaria que se requiere para atender a una gran parte de la población en el área de prevención. “Esto es lo que ha sido criticado a lo largo de estas décadas que se ha priorizado la atención paliativa con respecto a la atención preventiva, parece ser que este gobierno sigue en la misma línea”, plantea al señalar que no se está volteando la infraestructura en los centros de salud y las unidades de medicina familiar.

En cuanto al personal, el presidente se comprometió a crear 86,000 plazas para el sector médico y este año aumentarán 44,000 nuevos puestos. Al respecto, Francisco Zapata, vocero de alrededor de 180,000 médicos en formación, duda de que se haga realidad esa promesa. “No hay manera de contratar a 80,000 médicos en el país, más que por residencias que no son trabajadores, siguen siendo médicos en formación”, afirma.

Para él, no es que haya déficit de personal, pues basta ver los consultorios adyacentes a farmacias donde trabajan miles de profesionales de la salud, lo que falta, insiste, son espacios de trabajo y buenas prestaciones.

Para “salvar lo que es salvable” después de la pandemia, la doctora Felicia Knaul, catedrática del Departamento de Ciencias de la Salud Pública de la Universidad de Miami, recomienda aprovechar la red de consultorios adyacentes a farmacias, ya que es un sector que está funcionando y adonde acuden miles de personas diariamente; invertir en telemedicina, que fue una opción durante la epidemia y mantener acuerdos de subrogación de servicios con el sector privado nacional y quizá internacional para el “tsunami de enfermedades no transmisibles”, para las que no había capacidad del sector público antes y después de la pandemia.

También plantea cinco reformas: una legal, para eliminar la contradicción actual entre los artículos 4 y 123 de la Constitución, y convertir la protección de la salud en un derecho social y no solo laboral; una financiera para alcanzar el gasto promedio en salud de los países de la región e integrar un fondo único de aseguramiento, y diseñar un paquete de beneficios al que toda persona tendría derecho bajo cualquier esquema de aseguramiento público con independencia de quién sea el prestador de servicios.

En materia de gestión, propone separar las funciones de financiamiento y prestación de servicios, fortalecer capacidades administrativas y un modelo de atención anticipatorio a las necesidades de salud, y por último, una reforma participativa, con medidas para informar y educar a la población y fortalecer la operación de las organizaciones de la sociedad civil en el diseño del sistema de salud.

Durante su ponencia ‘Aprendizajes de la pandemia. Retos para los sistemas de salud en México y Latinoamérica’, señaló que es necesario cuestionar si se aspira a un círculo vicioso, donde menos salud implica menos productividad, menos educación, menos desarrollo económico, y más pobreza, o a un círculo virtuoso, invirtiendo más en salud, donde las personas son productivas, los niños y jóvenes están en las escuelas, y eso genera más oportunidades, más crecimiento económico y más inversión.

“Gracias a la pandemia, finalmente hemos aprendido que invertir en la salud pública es invertir en la economía, en el desarrollo y en el futuro de México”, afirmó la doctora Knaul.